Der Festzuschuss Was bedeutet Festzuschuss?

Seit Januar 2005 gelten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spezielle Regeln für Zahnersatz. Obwohl schon seit mehr als zehn Jahren gültig, führt das Gesetz noch immer zu Missverständnissen. Viele Patienten denken, sie müssten heute mehr Zuzahlung zum Zahnersatz leisten, als früher. Das gilt aber nur, wenn der Zahnersatz aufwendiger ist als medizinisch notwendig.

„Grundausstattung“ und zusätzliche Optionen

Das „befundorientierte Festzuschusssystem” der GKV lässt den Patienten mehr Wahlmöglichkeiten. Wer Mehrleistungen möchte, zahlt diese aus eigener Tasche, ähnlich wie beim Autokauf: Zur Grundausstattung gesellen sich diverse Optionen. Diese Freiheit macht die Sache für manch einen Patienten etwas komplizierter. Denn die Kasse übernimmt nicht mehr generell 50 Prozent der Zahnersatzkosten, sondern nur die Hälfte der “Regelversorgung” (Grundausstattung).

Beispielrechnung „befundorientiert“

Ausgangspunkt für die Versorgung mit Zahnersatz ist immer der Befund.
Beispiel: Zahn 15 fehlt (2.kleiner Backenzahn)

Für diesen Befund sieht die Krankenkasse folgende Versorgung als medizinisch notwendig,
ausreichend und wirtschaftlich (Regelversorgung) an.

Brücke 14-16 aus NEM mit 2 vestibulären Keramikverblendungen an 14+15
d.h. die Verblendung sind zur Wange hin
16 bleibt unverblendet, d.h. metallisch

Kostenpunkt insgesamt (ZA-Honorar + Laborkosten) ca. 800€
Davon bezahlt die Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe von ca. 440€ ohne Bonus.
Der Eigenanteil des Patienten beträgt in diesem Falle ca. 360€.
Erhält der Patient einen zusätzlichen Bonus (20% – 5 Jahre lückenlos; 30% – 10 Jahre lückenlos geführtes Bonusheft), verringert sich der Eigenanteil dementsprechend.
Bei Härtefallpatienten übernimmt die Krankenkasse die vollständigen Kosten für eine reine
Regelversorgung.
Wie viel der Patient von seiner Krankenkasse bekommt, wird im Vorfeld von der Krankenkasse geklärt und genehmigt (Einreichung des Heil-u.Kostenplanes, Ausstellung durch den Zahnarzt).

Der Festzuschuss bleibt unberührt von zusätzlichen Optionen.

16 zusätzliche vestibuläre Verblendung

14-16 Vollverblendung

Keramikbrücke mit/ohne Verblendung

15 Implantatkrone

Wählt der Patient eine höherwertige Versorgung für o.g. Beispiel bleibt der Festzuschuss der Krankenkasse gleich. Es steigt sein Eigenanteil.

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Das Bonusheft

An einem als notwendig definierten Zahnersatz beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse mit 50 Prozent der Kosten. Die Bonusregelung macht den Zahnersatz billiger. Wer seine Zähne pflegt, jährlich mindestens einmal zum Zahnarzt geht und sich dies durch einen Stempel im Bonusheft bestätigen lässt, bekommt bei notwendigem Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus Geld von der Kasse. Für fünf Stempel in Folge gibt es 20 Prozent Bonus und für zehn Jahre in Folge 30 Prozent.

Diese Prozentzahlen beziehen sich aber nicht auf die Gesamtkosten der Regelversorgung, sondern auf den Festzuschuss. Der Bonus von 20 bzw. 30 Prozent wird dem Festzuschuss (50 Prozent) angerechnet. Somit ergibt sich bei fünf Bonusstempeln in Folge ein Kassenzuschuss von 60 Prozent. Bei zehn Bonusstempeln in Folge ergibt sich ein Zuschuss von 65 Prozent.